姓  名

性   别

出 生 年月

工号/学号

入党年月

党员类别

（正式/预备）

所在单位或班级

专业技术职称

职    务

出境事由

申请保留

党籍年限

去何国（地区）

何年何月出境——何年何月返回

手机号码

党支部意见：

年    月    日（盖章）

党总支意见：

年    月    日（盖章）

分党委意见：

                  年    月    日（盖章）

党委意见：

年    月    日（盖章）

备注